Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

Самое популярное:

ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Ранее мы говорили только о внешних (клинических) проявлениях ишемической болезни сердца, преимущественно о стенокардии. Жалобы больных довольно часто позволяют заподозрить ИБС. Но помимо опроса больного, в кардиологии для диагностики ишемической болезни сердца применяются и разнообразные технические (инструментальные) методы. Один из таких методов знаком большинству людей, далеких от медицины – это электрокардиография. Метод основан на физических принципах и заключается в регистрации электрических потенциалов, возникающих во время работы сердца. С помощью технического устройства, называемого электрокардиографом, эти потенциалы отражаются в виде кривой, которая и известна нам как электрокардиограмма (ЭКГ). ЭКГ фиксирует все фазы работы сердца, причем для каждого участка сердечной мышцы имеется свойственное только ему «отражение» в виде кривой. ЭКГ позволяет судить о тех или иных «неполадках» в работе сердца, будь то нарушения его ритма или ишемические изменения. Поскольку различные процессы, происходящие в сердце, могут изменяться со временем, например, в результате лечения, то эти изменения найдут свое отражение и на ЭКГ.

При ИБС на ЭКГ наиболее часто появляются ишемические изменения, свидетельствующие о нарушении кровоснабжения миокарда. На ЭКГ также можно обнаружить блокады сердца и нарушения проводимости (проведения) сердечного импульса по каким-либо участкам сердца, признаки инфаркта миокарда и его последствия (постинфарктные изменения), а также многое другое. При анализе ЭКГ очень важно иметь информацию о предыдущих записях ЭКГ, чтобы была возможность сравнить записи в динамике, проще говоря, проследить, насколько последняя ЭКГ «хуже» или «лучше» предыдущей. Именно поэтому Вас могут попросить предъявить «старые» ЭКГ при последующих исследованиях. Метод ЭКГ зародился еще в ХIХ веке. В настоящее время обязательным является анализ 12 разных фрагментов (отведений) ЭКГ. Для получения большей информации исследование дополняют еще несколькими отведениями, например, по Нэбу. В последние годы появилась возможность с помощью метода поверхностного электрокардиографического картирования производить запись одновременно от нескольких десятков отведений ЭКГ. Данный метод диагностики ИБС позволяет в большей степени судить о состоянии миокарда, чем обычная ЭКГ. Новейшим достижением ЭКГ-диагностики, используемым в том числе и для выявления признаков ИБС, является метод электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ-ВР). К сожалению, этот метод из-за большой стоимости аппаратуры не получил пока широкого распространения в нашей стране. Данный метод, в частности, позволяет выявлять признаки ишемического поражения миокарда при так называемой блокаде левой ножки пучка Гиса, чего не позволяет сделать обычная электрокардиография. Метод ЭКГ-ВР также используется для диагностики у больных ИБС так называемых жизнеугрожающих аритмий. Возвращаясь к обычной ЭКГ, следует отметить, что наибольшую информативность данный метод демонстрирует во время сердечного приступа. Иногда же, при очевидности проявлений ИБС, никаких изменений на ЭКГ, снятой в состоянии покоя, выявить не удается (у 30% больных [9]). Именно для решения данной проблемы были предложены различные методы диагностики ИБС, позволяющие смоделировать процессы, происходящие в миокарде в ходе выполнения нагрузки.

Во время проведения таких методов, получивших название нагрузочных проб или тестов, осуществляется одновременная регистрация ЭКГ наряду с выполнением физической нагрузки. Нагрузочные пробы в плане выявления ИБС намного информативнее обычной ЭКГ. В качестве нагрузочных «инструментов» могут использоваться как обычные физические упражнения (приседания, подъем или спуск по лестнице), так и специальное оборудование, позволяющее дозировать нагрузку. В качестве такого оборудования наиболее часто используется особая модификация велосипеда, зафиксированного на одном месте (велоэргометрия), или «бегущая дорожка» (тредмил). Во время проведения нагрузочной пробы задается определенный уровень нагрузки (в Ваттах или в МЕТ), который постепенно повышают. При достижении определенных значений частоты сердечных сокращений и артериального давления (АД), зависящих от возраста, пола больного, и отсутствии свойственных для ИБС изменений на ЭКГ говорят об отрицательной пробе и наоборот. Отрицательный результат, в отличие от положительного, свидетельствует об отсутствии серьезных изменений в коронарных артериях. С помощью нагрузочных тестов можно судить о наличии ИБС примерно в 70% случаев [9]. Существуют различные протоколы проведения и модификации нагрузочных проб. Вместо физической нагрузки могут быть использованы различные фармакологические препараты, повышающие частоту сердечных сокращений или при помощи других механизмов провоцирующие появление ишемии миокарда.

Как альтернатива пробам с физической нагрузкой, в современной кардиологии применяется метод чреспищеводной электростимуляции сердца (ЧПЭС), посредством повышения частоты сердечных сокращений позволяющий выявлять ишемию миокарда. Метод основан на том обстоятельстве, что пищевод анатомически граничит с предсердиями сердца. Техника проведения ЧПЭС такова: больному через рот или нос проводится в пищевод специальный провод (электрод), служащий для передачи электрических импульсов. Затем с помощью специальной аппаратуры вызывают раздражение (стимуляцию) стенки пищевода электрическими импульсами с увеличивающейся частотой, а эти импульсы, в свою очередь, передаются на предсердия сердца. Метод ЧПЭС также, как и фармакологические пробы, незаменим в тех случаях, когда больной по каким-либо причинам не в состоянии выполнить физическую нагрузку. Еще одним методом, используемым в настоящее время для диагностики ИБС, является холтеровское мониторирование ЭКГ (метод назван в честь его автора). Исследование заключается в проведении 24-часовой магнитофонной записи ЭКГ, которая впоследствии подвергается компьютерному анализу. Этот метод помогает установить наличие и продолжительность эпизодов ишемии миокарда как у больных с типичными приступами стенокардии, так и у больных с безболевой ишемией, что наиболее ценно. Также данный метод незаменим для диагностики различных нарушений ритма сердца (аритмий) и проводимости сердечного импульса.

Ультразвуковое исследование сердца, или эхокардиография (ЭхоКГ), необходимо в наши дни каждому врачу-кардиологу так же, как скальпель для хирурга. С помощью этого метода проводится диагностика многих заболеваний сердца, в том числе и ИБС. ЭхоКГ позволяет, как принято говорить, в реальном масштабе времени получать изображения работающего сердца, оценить его насосную (сократительную) функцию. При ИБС часто имеет место снижение показателей сократительной функции сердца, выраженное в различной степени. В участках миокарда, кровоснабжаемых измененными атеросклерозом коронарными артериями, отмечается снижение местной (локальной) сократимости (гипокинез) вплоть до полного ее отсутствия (акинез), например, в результате ранее перенесенного инфаркта миокарда. ЭхоКГ при ИБС часто дополняется различными фармакологическими пробами, например, с добутамином, для того, чтобы уточнить природу и обратимость ишемических изменений (так называемая стресс-ЭхоКГ). Метод стресс-ЭхоКГ с точностью, достигающей 90% [9], позволяет выявить подобные изменения, что особенно важно при отборе (назначении) больных на операцию. Радиоизотопные методы исследования (сцинтиграфия миокарда) обладают сравнимой со стресс-ЭхоКГ точностью в диагностике ИБС, в частности, в установлении жизнеспособности миокарда, но эти методы относительно дорогостоящие. Большим достоинством этих методов является возможность не только выявлять ранее перенесенные инфаркты, но и определять площадь погибшего миокарда (так называемого рубцового поля).

В настоящее время сцинтиграфия миокарда выполняется с радиоактивными изотопами технеция или таллия. Принцип сцинтиграфии миокарда заключается в том, что здоровый и измененный в результате ИБС миокард по-разному накапливают вводимые внутривенно радиоизотопные препараты. В результате этой разницы накопления радиоизотопных препаратов получается соответствующая «картинка», позволяющая установить зоны и общую площадь как обратимой ишемии миокарда, так и ранее перенесенных инфарктов. Для большей информативности сцинтиграфия миокарда может быть дополнена нагрузочными ЭКГ-тестами или фармакологическими пробами, например, с аденозином и дипиридамолом. Радиоизотопные методы диагностики ИБС также используются для отбора больных на операцию. Наиболее информативным в плане выявления ИБС методом, называемым также «золотым стандартом», является коронароангиография (КАГ). Этот метод в 100% случаев позволяет выявлять различные, прежде всего атеросклеротические, изменения в коронарных артериях, расположенных на наружной поверхности сердца. Изучению доступны артерии, диаметр которых составляет 1 мм и более [9].

КАГ - метод хирургический или интервенционный (по-латыни interventus означает «вмешательство» [2]). По данным американских специалистов, смертность во время проведения данного исследования составляет менее 0,1% [9]. КАГ выполняется под местным обезболиванием: пунктируют (прокалывают) одну из крупных артерий, чаще бедренную или подключичную, в которую вводят специальную трубочку (катетер). Затем этот катетер проводят по ходу артерии в направлении сердца к устьям коронарных артерий. На заключительном этапе исследования в коронарные артерии вводится контрастное вещество и осуществляется рентгеновская съемка. В конечном итоге получается как бы слепок артерий сердца, позволяющий проанализировать выраженность их атеросклеротического поражения. КАГ выполняется только в стационарных условиях. Данный метод является дорогостоящим. Требуются веские основания, в частности, положительные результаты нагрузочных проб и сцинтиграфии миокарда (или стресс-ЭхоКГ), чтобы рекомендовать его проведение. КАГ выполняется всем больным перед операцией коронарного шунтирования, получившей в России широкую известность благодаря первому президенту России.

Продолжительность исследования составляет в среднем 30 минут. После КАГ врач-исследователь в течение некоторого времени с усилием прижимает руками место пункции, чтобы остановить поступление крови из проколотой артерии. Затем на место пункции накладывают тугую повязку, поверх которой кладут тяжесть, например, мешок с песком. Больному предписывают строгий постельный режим до утра следующего дня, что связано с возможностью кровотечения из места пункции при вставании. Такие меры предосторожности связаны с тем, что кровотечение из бедренной или подключичной артерии может привести к смерти больного. В ряде случаев для того, чтобы детально изучить сократительную функцию сердца, КАГ дополняют введением контрастного вещества в левый желудочек сердца (левая вентрикулография). В последнее время с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования, проводимого одновременно с КАГ, можно получить изображение коронарной артерии изнутри. В частности, благодаря этому методу диагностики появилась возможность прижизненно устанавливать те или иные особенности атеросклеротических бляшек. Такая информация важна для отбора больных на дальнейшее хирургическое лечение.

Яндекс.Метрика